Göbök a pajzsmirigyben

Bevezető

Egy gyakran felmerülő kérdéskört szeretnék körbejárni ebben a cikkben, ez pedig a pajzsmirigyben esetlegesen megbújó egyes szövetszerkezeti elváltozások témája. A Jódpótlás tudományos alapokon FB csoport a felelősségteljes tájékoztatás jegyében folyamatosan hangsúlyt fektet nem csupán a jódszedés pozitív élettani hatásainak a kiemelésére, hanem az esetleges ellenjavallatok kommunikációjára is.

Ez a cikk is ennek a figyelemfelhívó magatartásnak a jegyében született. Lektorálásában dr. Rosta Eszter radiológus jó(d) barátunk volt segítségemre, ezúton is hálásan köszönöm neki, hogy elfoglaltságai ellenére tudott ránk időt szakítani.

Számtalanszor hangsúlyoztuk már hogy jódra nem csak a pajzsmirigyünknek van szüksége, rajta kívül még számtalan más szerv és szövet tart rá igényt (mellek, petefészkek, endometrium, idegrendszer, gyomor-bél traktus, immunrendszer, bőr, belső és külső elválasztású mirigyek: ld. lenti ábrát:

Jódigényes szerveinkközti versengés: a pajzsmirigy magas prioritást élvez a bevitt jódra, mivel az élethez nélkülözhetetlen hormonokat termel. Emiatt legtöbbször ő lopja el a többi szerv és szervrendszer elől ezt a nyomelemet, ha csupán mikrogrammos bevitelt folytatunk. Előfordulhat az is, hogy olyan szöveti elváltozások jönnek benne létre, melyek megakadályozzák a biztonságos jódpótlást. Ilyenkor bármekkora is a hiány a többi szervben, az illető nem szedhet addig jódot, míg a kontraindikációt meg nem szünteti

Amikor jódbevitelünk emeléséről beszélünk, akkor ezen szervek és szervrendszerek valamennyi tagját szeretnénk bőkezűbben kiszolgálni, ezzel támogatva testi-lelki egészségünk megőrzését, visszaszerzését vagy akár új szintre emelését. Sajnos azonban bizonyos ritka pajzsmirigy-elváltozások ill. egyéb rendellenességek megakadályozhatnak minket ebben, kizárva ezeknek a jódadagoknak a napi rendszerességű bevitelét.

Ez sajnálatos dolog, mert a jódhiány a szervezet többi részén még ugyanúgy pótlásért kiált, de amíg a kontraindikációt jelentő problémát - jellemzően valamilyen pajzsmirigy göböt - nem számolja fel az illető, addig nem fog tudni jódot szedni, akármennyire is jódhiányos a szervezete.

vissza az elejére

A jódpótlást megelőző vizsgálatok - ultrahang

A Lugol-oldat alapú jódpótlás megkezdése előtt fontos elvégeztetni az alapvető laboratóriumi és képalkotó vizsgálatokat. Ezeket a csoportban elérhető, Ajánlott vizsgálatok jódpótlás előtt és alatt c. fájl foglalja össze.

A cél kettős:

  1. kizárni az ellenjavallatokat

  2. a jelenlegi állapot felvétele, megtudni, honnan indulunk.

Az alábbiakban az elsőt fejtjük ki bővebben.

A fenti szövetszerkezeti rendellenességek kiszűrésére a pajzsmirigy ultrahang (UH) vizsgálata szolgál. Az UH képen a mirigy mint hormontermelő szerv:

  • méretét (golyva?)

  • szerkezetét (inhomogenitás)

  • erezettségét (vascularisatio)

  • szövetrészek sűrűségét (echogenitás)

lehet detektálni, de sajnos az esetlegesen meglévő göbök / csomók (nodulus) aktivitására, ami nekünk a jódpótlás kapcsán fontos lesz (ld. később), nem lehet kizárólag ez alapján következtetni. Kivéve azt az UH-n is jól megkülönböztethető esetet, amikor a göböt nem hormontermelő szövet, hanem folyadék tölti ki, és képe erősen echoszegény. Ilyenkor pajzsmirigy cisztáról beszélünk, ami általában a legkevésbé problémás elváltozás és jód szempontjából sem kavar be.

A nyaki ultrahang fájdalommentes képalkotó vizsgálat és igen értékes információkat képes szolgáltatni többek közt a pajzsmirigyünk állapotáról is, amely a laborvizsgálati leleteken nem feltétlenül látszik. Rendszeres alkalmazása jódpótlástól függetlenül is javasolt lenne, főleg itt a Kárpát-medencében, amely köztudottan erősen jód- és szelénhiányos terület

vissza az elejére

A göbök: miért lehet velük gond?

A göböket többféle módon lehet kategorizálni. A jódpótlás vonatkozásában, vagyis hogy ellenjavallatról van-e szó vagy sem, leginkább az elváltozás aktivitása érdekel minket, vagyis hogy az a környezetéhez képest milyen mértékben veszi fel és dúsítja magában a jódot ill. a teszt során a hozzá hasonlóan működő technécium izotópot, ld. még később.

Ez lényegében a pajzsmirigy tüszősejtjek (tireociták) nátrium-jodid szimportereinek (NIS) funkcióját mutatja (ld. Jód ABC), és nekünk azért fontos, mert ha ezeknél valamilyen defektus keletkezett (akár a súlyos jódhiány "kompenzálásaként") s emiatt megváltozott módon, kiszámíthatatlanul működnek, abból komoly bonyoldalmak is származhatnak, ha a jód bekerül a képletbe.

A pajzsmirigy tüszőket alkotó ún. tireociták a nátrium-jodid szimportereik (NIS) segítségével veszik fel a véráramban keringő jódot mint jodid iont. Ezen tevékenységüket az agyalapi mirigy által kiválasztott TSH hormon stimulálja. Probléma akkor lehet, ha tüszősejtek TSH receptorai mutáció miatt sérülnek és már nem úgy reagálnak, ahogy kellene. Ilyenkor az érintett tüsző hajlamos függetleníteni magát a hormonális vezérlés alól és önálló (autonóm) életet élni, ami jódszedésnél komoly komplikációkat okozhat

vissza az elejére

A göbök aktivitásának vizsgálata

Ez a tulajdonság magán az UH felvételen tehát nem látszik, megállapításához a hivatalosan elfogadott orvosi vizsgálat a pajzsmirigy-szcintigráfia, amit ma már nem radioaktív jóddal, hanem sugárzó technécium izotóppal (99m-Tc) ill. annak egy sójával (nátrium-pertechnetát) végeznek. Ezt a tireociták a NIS-eken keresztül a jódhoz hasonlóan veszik fel, ám hormont már nem képesek belőle szintetizálni. A lokálisan felvett / dúsított radionuklid sugárzását speciális kamerákkal vizsgálva kirajzolható a pajzsmirigy egyes lebenyeinek aktivitása.

A szcintigráfiás vizsgálat során a szervezetbe (általában intravénásan) bevezetett és a pajzsmirigy által felvett radionuklid sugárzását speciális kamerákkal fogják fel, így kirajzolható a szövetterületek aktivitása

Ennek a vizsgálatnak háromféle kimenetele lehet:

  1. a göb a környezetéhez képest csökkent mértékben vagy semennyire sem dúsítja az izotópot. Ezeket hívjuk hideg göböknek.

  2. a göb a környezetével megegyező mértékben dúsítja az izotópot. Ezek a meleg göbök.

  3. a göb a környezetéhez képest fokozott mértékben dúsítja az izotópot és ezzel jellemzően elnyomja az őt körülvevő szövetterületet. Ez a forró göb vagy más néven autonóm adenoma.

Jódszedés szempontjából a hideg göbök (1) nem problémásak, mivel nem aktívak, nem fogják túlműködésbe átvinni a pajzsmirigyet. Viszont más kritériumokat (malignitás) figyelembe véve ezeknek szoktak legkevésbé örülni az orvosok, mert belőlük nagyobb eséllyel tudnak kialakulni rosszindulatú elváltozások, főleg ha a göb növekszik. Ilyenkor a követés során mintavételes vizsgálatot szoktak javasolni (aspirációs citológia).

A forró göb (3) egyértelműen kizáró ok (ellenjavallat, kontraindikáció) a jódszedésnél. Ez a szövet az agyalapi mirigy által termelt, a pajzsmirigy működését szabályozó TSH mennyiségétől függetlenül annyi pajzsmirigyhormont állít elő, amennyit csak tud, ennek egyedül a bevitt jód mennyisége szab határt.

Ez ugyan ritka elváltozás, de ha fennáll, akkor a magasabb jódbevitel hatására pajzsmirigy vihart (thyreotoxikus krízis) is okozhat, ez pedig akár életet veszélyeztető állapotot is jelenthet. (Olyan, mintha az autóban benyomott helyzetben beragadt volna a gázpedál.) Ilyenkor orvosi gyógyszeres beavatkozás válik szükségessé.

Dr. David Brownstein így ír a forró göbökről: [1;86.o.]

“Az önállóan működő göb kívül esik az agyalapi mirigy és a hipotalamusz visszacsatolásának ellenőrzési körén. A pajzsmirigytől függetlenül funkcionál, s amikor jódot lát, kontrollálatlanul felveszi azt, s ez óriási mennyiségű pajzsmirigyhormon termeléséhez és hyperthyreosishoz vezet. Az autonóm göb mint rendellenesség pajzsmirigy szcintigráfiával diagnosztizálható. Gyakran azonban a jódpótlás kipróbálása során derül rá fény, amikor a páciens az első pár adag bevétele után túlműködésbe megy át.”

Sajnos bonyolítja a dolgot, hogy ilyen önálló életre kelt autonóm szövet nem csupán jól körülírható göbként lehet jelen a(z ilyenkor általában már megnagyobbodott) pajzsmirigyben, hanem szétszórtan is, több kis méretű csomó formájában. (Multinoduláris golyva, toxikus szövetrészekkel.)

A pajzsmirigy szcintigráfia lehetséges kimenetelei (problémás esetek)

vissza az elejére

Miért jönnek létre forró göbök?

Az Iodine Project jódkutatási anyagai [2] a jód által bizonyos embereknél kiváltott pajzsmirigy-túlműködést (IIH: iodine induced hyperthyroidism) lényegében magára a jódhiányra vezetik vissza és jódhiány okozta betegségnek (IDD, iodine deficiency disease) tekintik. Werner és Ingbar The Thyroid c. könyvének 8. kiadásában (2000) ugyanis elhangzik:

„A jódpótlás elején bizonyos esetekben kialakuló, jód által kiváltott pajzsmirigy-túlműködés lehetséges okát sikerült azonosítani: a jódhiány következtében megnő a tireocita sejtek szaporodási rátája és mutációs aránya. Ennek lehetséges következménye, hogy a pajzsmirigyben hiperfunkciós autonóm csomók fejlődnek ki, s ezek túlműködést okoznak jódpótlás során. Tehát a jódpótlás által kiváltott pajzsmirigy-túlműködés végül is egy jódhiány okozta betegség.”

Paradox módon tehát pont a hosszú időn keresztül fennálló jódhiány képes olyan rendellenességet okozni a pajzsmirigyben, ami aztán ha már kifejlődött, megakadályozza magának a jódhiánynak a (jódpótlással való) felszámolását!

Ez sajnos egy szomorú patthelyzet, melynek feloldására dr. Brownstein a problémás szövetrészt műtéti úton történő eltávolítását javasolja, ld. még később.

vissza az elejére

Meleg vagy forró?

A meleg göbök (2) egyfajta szürke zóna: ideális esetben ha az érintett terület a normál pajzsmirigyszövettel megegyező módon működik és engedelmeskedik a TSH jelentette vezérlésnek (jól működik a receptoruk), akkor nem fogja túlműködésbe vinni a szervezet. Emellett viszont előfordulhat - igaz, ritkán - , hogy a meleg göb beforrósodik és így már problémát okoz. Meleg göbök is előfordulhatnak multinoduláris golyva részeként.

vissza az elejére

Egy további ellenjavallat: a struma ovarii

A teljesség kedvéért megjegyzem, hogy bár rendkívül ritka jelenség, de létezik még egy további abszolút ellenjavallat jódszedésnél, ez pedig az ún. struma ovarii, ami egy autonóm teratoma a petefészekben, és meglepő módon képes T4 (tiroxin) típusú pajzsmirigyhormont termelni, s így hyperthyreosisba átvinni a szervezetet, a pajzsmirigytől mint hormontermelő szervtől függetlenül! Ld. erről ezt az esettanulmányt.

Kétoldali cisztás struma ovarii (kioperált állapot). A neoplazma vágott felülete vékony falú cisztát mutat barnás kolloiddal. Ez az autonóm teratoma a petefészekben tiroxin (T4) termeléssel jár és ha jódot kap, a pajzsmirigytől függetlenül képes hyperthyreosist okozni (ritka rendellenesség)

vissza az elejére

A pajzsmirigy szcintigráfia árnyoldala

Azt tehát, hogy valakinek a pajzsmirigye tartalmaz-e autonóm szövetet, jódbevitel nélkül biztosra csak szcintigráfiás vizsgálattal lehet megállapítani. Ez bár a jelenleg hivatalosan elfogadott orvosi vizsgálat, sajnos nem teljesen kockázatmentes eljárás, mivel:

  • radioaktív izotópot használ: az ún 99-es metastabil technécium (99m-Tc) felezési ideje 6 óra, tehát 24 óra alatt a 96%-a elbomlik, addig viszont sugároz, bár ennek mértékét az orvostudomány alacsonynak ítéli meg;

  • az izotóp bomlásterméke, ún. leányeleme (99-Tc) ott marad a tireocitákban, ami bár mennyiségre nem sok, meglehetősen kevés információ áll arról rendelkezésre, hogy mint testidegen anyag, mit okozhat ez hosszú távon;

  • ráadásul a technécium izotópot felvelő NIS-ek nemcsak a pajzsmirigyben vannak jelen ugye, hanem a többi jódigényes szervben is, bár az alacsony jódbevitelünk miatt jellemzően sokkal kisebb számban és aktivitással.

Az izotópos vizsgálat az esetek kb. 3–8%-ában álpozitív eredményt ad. További korlátja, hogy csak kb. 10 mm feletti göböknél alkalmazható a radionuklid sugárzását vevő kamerák korlátozott pontossága miatt.

vissza az elejére

A dr. Brownstein által alkalmazott gyakorlat

A fentiek miatt a jódpótlás témájában a világon legjártasabb Dr. David Brownstein a következő gyakorlatot követi: mivel a hozzá fordulóknak a tapasztalat szerint csak kb. 0,15%-ánál található autonóm pajzsmirigy- vagy petefészekszövet, nem küldi el őket szcintigráfiára, hanem mindenkinél úgy kezdi el a jódpótlást, mintha nem volna autonóm göbe, és ha valakinél a jód hatására túlműködéses tünetek jelentkeznének, akkor béta-blokkolót ad neki ezek átmeneti tüneti kezelésére, és persze azonnal felfüggeszti a jód adását.

Emellett alamint javasolja az autonóm rész eltávolítását, mégpedig sebészeti úton és nem jódizotópos vagy etanol injekciós kezelés formájában, mert míg az előbbi 100%-os hatékonyságú, addig az utóbbiaknál ez az arány jóval alacsonyabb, a radiojód izotópos kezelés pedig emelkedett hosszú távú (elsősorban rák-) kockázattal jár. [1;129. o.]

Mindent egybevetve ez a legkisebb kockázattal járó eljárási mód, a jód kerülésénél is kevésbé kockázatos, főleg pajzsmirigy-problémákkal küzdők esetében, mert ez utóbbi elváltozások az esetek többségében fokozott jódhiányra utalnak, amely korántsem csak a pajzsmirigyet érinti, hanem a szervezet egészét.

Ezen felül még dr. Brownstein módszere mellett szól az is, hogy legalább egy in vitro vizsgálat [3] tanúsága szerint a korai stádiumban levő autonomitást a jód képes csillapítani.

vissza az elejére

Akkor indulhat is a tesztadag jód?

Bármennyire is logikus megoldásnak tűnik az autonóm meleg / forró göbök egyszerű kiszűrésére a „provokációs teszt”, vagyis az, ha az ember óvatosan, kis tesztadagokkal próbálja „kiugrasztani a nyulat a bokorból”, sajnos mire egy göbről ezzel a módszerrel kiderül, hogy autonóm (akár vérértékek, akár tünetek alapján), olyankor általában már hiába függesztjük fel azonnal a jódszedést, a göb utána hetekre vagy akár hónapokra „elszáll” a szedés során felvett jódból előállított és felhalmozott pajzsmirigyhormon-tartalékokat felhasználva, és ilyenkor már csak a béta-blokkoló segít.

EZÉRT EZT A MÓDSZERT CSAK ORVOSI FELÜGYELET MELLETT AJÁNLOTT VÉGEZNI, MERT BÁR KICSI RÁ AZ ESÉLY, DE ELŐFORDULHAT, HOGY BÉTA-BLOKKOLÓ SZINTE AZONNALI ALKALMAZÁSÁRA LESZ SZÜKSÉG, AMI PEDIG RECEPTKÖTELES GYÓGYSZER.

vissza az elejére

Egy kis gyakorlati könnyítés a lektor megjegyzései alapján:

UH után a jódszedés szempontjából nem muszáj szcintigráfiára mennie valakinek, ha:

  • (nincsenek göbei)

  • 5 mm-nél kisebb nodulusa(i) vannak

  • a pajzsmirigy homogén és

  • az erezettsége (vascularisatio) is normális.

Ha valakinek már van kialakult toxikus forró göbe, annak erezettnek kell lennie, mert ez kell a vérellátáshoz és pörgéshez. Viszont ha már ilyet lát a radiológus, akkor ott jellemzően már a laborleleten is van eltérés (ezért lényeges, hogy legyen laborvizsgálat is az UH mellett!), kivéve ha extrém alacsony a jódbevitel.

Ahol pedig 5 mm vagy annál kisebb nodulus van, azt a jelenlegi kezelési irányelvek alapján még követni sem kell. Vagyis ha valakinek nincs ennél nagyobb göbe és a pajzsmirigye nem durván inhomogén és vascularizált, akkor igen jó eséllyel kizárható a toxikus forró göb.

Pajzsmirigy UH képe: a göb méreteinek megállapítása

vissza az elejére

Detox vagy túlműködés?

Érdekesség, hogy a jód által kiváltott méregtelenítési folyamatok is tudnak okozni pajzsmirigy-túlműködésre hasonlító tüneteket: idegesség, feszültség, izgatottság, szívdobogás stb. Hogy megtudjuk, mi van a háttérben, érdemes ilyenkor laborvizsgálatot végeztetni: a túlműködés jól diagnosztizálható, hiszen a FT4, FT3 értékek a felső határon vannak vagy akár felette, TSH pedig nagyon alacsony. Ha ezt nem támasztja alá a labor, akkor valamilyen méregtelenítési reakcióról, nem pedig jód által kiváltott pajzsmirigy-túlműködésről van szó.

vissza az elejére

Miért alakulnak ki a göbök? Mit tudunk tenni ellenük?

A jód- és szelénhiány a legfontosabb rizikótényező ezen elváltozások létrejötténél. Egy átlagos felnőtt pajzsmirigy 50 mg jódot képes tárolni, amennyiben valakinek a milligrammos tartományban mozog a jódbevitele. Ha csupán mikrogrammos mennyiségeket fogyaszt (jódozott só, multivitaminok, kálium-jodid ill. kelp tabletták), akkor ennek jellemzően csak a töredéke ez az érték: 10 mg ill. azalatt. [1;124.o.]

Hiperplasztikus (szövettúltengéses) változásokat akkor figyeltek meg a pajzsmirigy szövetében, ha a jódtartalma 10 mg alá esik. [4] Ez manapság sajnos az alacsony szintű jódtudatosság miatt rendkívül gyakori.

Göbök a pajzsmirigyben - egy vagy akár több is

A lakosság jódhiányát jellemzően az endokrinológusok is elismerik, csak aztán sajnálatos módon eltiltják az embereket az értelmes (milligrammos) jódadagok fogyasztásától - amitől a göbök megjelenését el lehetne kerülni ill. a már kialakultak megszüntetésére is nyílna esély -, arra hivatkozva, hogy azzal blokkolnánk a pajzsmirigyünk működését... Mi sem áll távolabb a valóságtól: ld. Jód ABC ill. [5].

Ezzel az indokolatlan tilalommal végül éhezésre ítélik nem csupán a pajzsmirigyet, hanem az egész szervezetet. Ennek aztán hosszú távon sajnos megvannak a maga következményei…

A szelénhiány egész Közép-Kelet-Európára jellemző, mivel itt a termőföldek szelénben szegények. A Kárpát-medencére ez különösen érvényes, a magyarok kimondottan szelénhiányosak. A szelén az emberi szervezetben a pajzsmirigyünkben található meg a legnagyobb koncentrációban, és fontos funkciókat lát el nemcsak az antioxidáns védelemben, hanem az egészséges szöveti struktúra kialakításában és megőrzésében is. Az elégtelen szelénellátottság jódhiánnyal kombinálva a pajzsmirigyben fellépő szövetszerkezeti változások elsőszámú okának tekinthető.

A göbök felszámolására irányuló komplex megoldási stratégiák további részei lehetnek a teljesség igénye nélkül:

  • bizonyos gyógynövények alkalmazása (a közönséges galaj számtalan esetben hozott már javulást, akár mint tea, akár borogatásként)

  • bakteriális és virális fertőzések felkutatása és felszámolása (fül-orr-gége környéke, mandulák!)

  • a pajzsmirigybe befészkelődött toxikus anyagok (bróm/bromid, fluorid, perklorát, higany) biztonságos eltávolítása

  • a lelki tényezőkkel való párhuzamos foglalkozás

vissza az elejére

Záró gondolatok

A pajzsmirigy göbös elváltozásai sajnos nagyon sok embert érintenek Európában, és ezalól a Kárpát-medence sem kivétel. Egy közel 100.000, elvileg egészséges embert bevonó német vizsgálat [6] szerint a 31-45 éves korosztályban kb. minden harmadik embernek volt valamilyen elváltozás a pajzsmirigyében, 45 év felett pedig ez 50%-ra nőtt. Gyakorlatilag eddigre minden második ember pajzsmirigye (szövetállomány) beteg lesz, ami viszont nem biztos, hogy megmutatkozik a szűrés jelleggel végzett laborvizsgálatokon, főleg ha ez utóbbi csak a TSH-t foglalja magába.

A tanulmányból az is kivehető, hogy a nők érintettsége magasabb, ami akár az emelkedett jódszükséglettel is magyarázható: több a jódigényes szervük és az ösztrogén mint nemi hormon képes akadályozni a jód sejtekbe jutását (NIS funkciók, ld. fentebb).

Az ortomolekuláris jódpótlás megkezdése előtt az ellenjavallatok kiszűrésére mindig nagy hangsúlyt kell fektetni az esetleges kellemetlenségek elkerülése érdekében. Kétes göb esetén szcintigráfia javasolt, vagy amennyiben ezt valaki nem szeretné elvégeztetni a fentebb ismertetett rizikók miatt, akkor felügyelet jelleggel mindenképp ajánlott egy jódpótlásban jártas, együttműködő orvos támogatása, leginkább a jódszedés elején.

vissza az elejére